ВИЧ/СПИД
ВИЧ/СПИД
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) относится к семейству ретровирусов. В настоящее время выделены 2 типа вируса - ВИЧ1 и ВИЧ2. Они различающиеся по структурным и антигенным характеристикам.
Устойчивость ВИЧ во внешней среде
ВИЧ не отличается высокой устойчивостью в окружающей среде. Он погибает под действием всех известных химических агентов с дезинфицирующей активностью (даже при низких концентрациях), при кипячении (через 13 минут) и практически полностью инактивируется прогреванием при температуре 56˚ С в течение 30 мин.
Считается, что вирус может содержаться почти во всех биологических жидкостях организма.
Однако его количества недостаточно для инфицирования, если в этих жидкостях нет примеси крови.
Биологические жидкости, не опасные при контакте в отсутствие примеси крови:
Слезная. Слюнная, потовая, моча, рвотные массы.
Все биологические жидкости, связанные по своему происхождению с лимфой, содержат ВИЧ в высоких концентрациях. Именно вследствие этого одним из путей передачи вируса является половой, а грудное вскармливание существенно увеличивает риск инфицирования ребенка матерью.
Биологические жидкости, опасные при контакте:
кровь, лимфа, сперма, вагинальные секреты, цереброспинальная (спинномозговая жидкость), асцитическая, перикардиальная, синовиальная, грудное молоко (опасно для ребенка).
Жизненный цикл ВИЧ
После попадания в организм человека ВИЧ проникает в клетки-мишени - Т-лимфоциты (CD4), которые выполняют регуляторную роль в иммунном ответе. Помимо этого, ВИЧ способен проникать в другие клетки, что обусловливает вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. Геном ВИЧ, включенный в геном клетки-хозяина, носит название "провируса".ВИЧ обладает высокой активностью, продуцируя 1010 вирусных частиц ежедневно. Если пациент получает недостаточно эффективную антиретровирусную терапию, формируются варианты вируса, устойчивые к препаратам. При "естественном течении" ВИЧ инфекции выявляется высокая скорость образования и разрушения лимфоцитов - 109 клеток в день. В этой "гонке на выживание" вирус со временем побеждает, поражая клетки иммунной системы. Их гибель приводит к формированию иммунодефицита, который проявляется развитием симптомов, связанных с воздействием самого вируса, со вторичными заболеваниями инфекционного и неинфекционного генеза, а также связанными с ВИЧ заболеваниями.
Клинические проявления ВИЧ-инфекции
На скорость прогрессирования заболевания и его тяжесть могут влиять такие факторы, как возраст и генетические особенности человека, «агрессивность» индивидуального штамма (вида) ВИЧ, наличие инфекций, вызванных другими микроорганизмами, и т.д. Даже при заражении от одного и того же источника в одних случаях (их около 10%) инфекция прогрессирует быстро, в других - медленно. У некоторых ВИЧ инфицированных число CD4 лимфоцитов не снижается и СПИД не развивается в течение 7-12 и более лет. В таких случаях (их около 5-10%) говорят о длительном не прогрессирующем течении инфекции.
Клиническая классификация ВИЧ_инфекции
1. "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3х недель до 3х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются.
2. "Стадия первичных проявлений" - связана с первичным ответом организма на внедрение и размножение ВИЧ, выраженным в виде клинических симптомов и/или выработки антител. Стадия первичных проявлений ВИЧ инфекции может иметь несколько вариантов течения:
2А. "Бессимптомная" - характеризуется отсутствием клинических проявлений ВИЧ инфекции. Ответ организма на внедрение ВИЧ выражается лишь в выработке антител.
2Б. "Острая инфекция без вторичных заболеваний" характеризуется разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто регистрируются лихорадка, высыпания на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит, увеличение печени, селезенки, диарея. Иногда развивается "асептический менингит", проявляющийся менингеальным синдромом. Такой вариант течения, отмечаемый у 15-30% больных, называют "мононуклеозоподобным", или "краснухоподобным", синдромом. У большинства больных встречаются 1-2 из вышеперечисленных симптомов в любых сочетаниях. На этой стадии отмечается преходящее снижение уровня СD4лимфоцитов.
2В. "Острая инфекция со вторичными заболеваниями" характеризуется значительным снижением уровня CD4 лимфоцитов. В результате на фоне иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (кандидозы, герпетическая инфекция и т.д.). Их проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония); в редких случаях возможен даже смертельный исход.
Стадия первичных проявлений, протекающая в форме острой инфекции (2Б и 2В), регистрируется у 50-90% больных ВИЧ инфекцией и, как правило, отмечается в первые три месяца после заражения. Она может опережать появление антител к ВИЧ. Поэтому при первых клинических симптомах в сыворотке больного антител к ВИЧ можно не обнаружить.
Продолжительность клинических проявлений во второй стадии может варьировать от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно они регистрируется в течение двух-трех недель. Клиническая симптоматика стадии первичных проявлений ВИЧ инфекции может повторяться. Стадия первичных проявлений ВИЧ инфекции у подавляющего большинства больных переходит в субклиническую, но у некоторых она может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
3. "Субклиническая стадия" - характеризуется медленным нарастанием иммунодефицита.
Скорость размножения ВИЧ в этот период, по сравнению со стадией первичных проявлений, замедляется. Основным клиническим проявлением субклинической стадии является "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ)- увеличение лимфатических узлов. Для нее характерно увеличение не менее двух лимфоузлов в двух не связанных между собой группах (не считая паховых) у взрослых до размера в диаметре более 1 см., у детей - более 0,5 см, сохраняющихся в течение не менее трех месяцев. Обычно эти лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не спаяны с окружающей тканью; кожа над ними не изменена. Увеличение лимфоузлов в третьей стадии может не соответствовать критериям ПГЛ или вообще не регистрироваться.
Длительность субклинической стадии составляет от двух-трех до 20 и более лет, но в среднем она продолжается шесть-семь лет. Скорость снижения уровня CD4лимфоцитов в этот период составляет 500-700 клеток/мм3 в год.
4. "Стадия вторичных заболеваний" - связана с истощением популяции СD4лимфоцитов. В результате на фоне значительного иммунодефицита развиваются инфекционные и/или онкологические вторичные заболевания.
В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.
4А. Обычно развивается через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у пациентов с уровнем CD4лимфоцитов 350-500 клеток/мм3 (у здоровых лиц число CD4лимфоцитов колеблется в пределах 600-1900 клеток/мм3).
4Б. Чаще возникает через 7-10 лет от момента заражения. Кожные поражения в этот период носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Развиваются поражения внутренних органов. Могут отмечаться потеря веса, лихорадка, локализованная саркома Капоши, поражение периферической нервной системы. Обычно стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов 200-350 клеток/мм3.
4В. Преимущественно выявляется через 10-12 лет от момента заражения. Она характеризуется развитием тяжелых, угрожающих жизни вторичных заболеваний, их генерализованным характером, поражением центральной нервной системы. Обычно стадия 4В имеет место при уровне CD4 лимфоцитов менее 200 клеток/мм3.
5. "Терминальная стадия" проявляется необратимым течением вторичных заболеваний. Даже адекватно проводимая антиретровирусная терапия и лечение вторичных заболеваний оказываются неэффективными. В результате больной погибает в течение нескольких месяцев. На этой стадии число CD4 клеток, как правило, ниже 50 клеток/мм3.
Оппортунистические заболевания (заболевания, которые появляются при снижении функционирования иммунной системы)– основная причина поражений и смертельных исходов у больных СПИДом. Их развитие и течение определяют клиническую картину и тяжесть заболевания. От своевременной диагностики оппортунистических заболеваний зависят успех лечения и продолжительность жизни больных, а также проведение профилактических мероприятий с целью предупреждения их распространения среди больных и медицинского персонала в отделениях, где находятся больные.
По данным исследований, 90% смертельных исходов при СПИДе связаны с инфекционными заболеваниями, остальные 10% приходятся на лимфомы, саркому Капоши и другие неинфекционные процессы.
Оппортунистические инфекции имеют протозойную (вызываются прстейшими), грибковую, бактериальную и вирусную природу. Известны также гельминты-оппортунисты: стронгилоиды. Сроки развития различных оппортунистических инфекций тесно связаны с глубиной иммунодефицита. Наиболее ранним клиническим маркером прогрессирующего иммунодефицита является кандидоз слизистых оболочек (вплоть до поражения пищевода и кишечника), смешанные инфекции грибковой и бактериальной этиологии, а также инфекции, вызванные вирусами семейства герпеса. Затем развивается пневмоцистная пневмония (в отсутствие первичной профилактики). В следующую очередь наблюдаются рецидивы пневмоцистной пневмонии, саркома Капоши, криптококковый менингит, токсоплазменный энцефалит и др.
Характерно сочетание различных заболеваний у одного больного СПИДом, что осложняет их течение, затрудняет диагностику и лечение.
Как свидетельствуют статистические данные, ведущая роль среди вторичных инфекций принадлежит туберкулезу (легочная и внелегочная формы).
Диагностика
Практические методы лабораторной диагностики ВИЧ инфекции включают выявление либо антител к вирусу, либо компонентов самого вируса (антигенов, нуклеиновых кислот). Период до появления антител называют "серонегативным окном". По завершении этого периода наступает сероконверсия, когда в крови инфицированного человека начинают образовываться антитела и меняется результат теста. Антитела к вирусу появляются в крови большинства ВИЧ инфицированных через 48 недель после заражения. В первые 3 месяца после заражения антитела выявляются у 90-95% пациентов, через 6 месяцев у 59% пациентов, в более поздние сроки - у 0,5%.
На сегодняшний день стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Выявление суммарных антител к ВИЧ осуществляется наиболее часто с помощью иммуноферментного анализа (ИФА), чувствительность которого составляет более 99,5%. В большинстве диагностических лабораторий для проведения этого анализа используются коммерческие наборы, позволяющие определять антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2. Результаты анализа обычно расценивают как положительные, отрицательные или неопределенные. Все случаи положительного и неопределенного результатов ИФА должны быть проверены с помощью более специфичных методов.
Для подтверждения диагноза ВИЧ инфекции чаще всего используют иммуноблоттинг (ИБ).
Принцип этого метода заключается в выявлении антител к определенным белкам вируса (антигенам). Антигены фиксированы на специальной мембране, на которую помещают исследуемую сыворотку. О наличии антител к определенному антигену ВИЧ судят по появлению окрашенной полосы на участке мембраны, где локализован данный антиген.
Результаты ИБ оценивают в соответствии со следующими критериями:
- положительный - если на мембране видны полосы, соответствующие любым двум или трем гликопротеидам ВИЧ (gp41, gp120, gp160);
- отрицательный - не обнаруживаются антитела ни к одному из антигенов ВИЧ;
- если результат ИБ нельзя расценить как положительный или отрицательный, его считают неопределенным. Такой результат может быть получен при обследовании ВИЧ инфицированных пациентов, у которых гуморальный иммунный ответ на вирус находится на ранней стадии развития. В связи с этим при получении неопределенного результата иммуноблоттинг обязательно повторяют, а также проводят исследования методами, направленными на выявление компонентов самого вируса, поскольку эти методы позволяют подтвердить диагноз ВИЧ инфекции на самых ранних стадиях заболевания.
Разнообразные методы прямого выявления ВИЧ и его компонентов используют для подтверждения диагноза ВИЧ инфекции при сомнительных результатах ИБ, а также у детей, рожденных ВИЧ инфицированными матерями. Кроме того, некоторые из этих методов позволяют оценить эффективность антиретровирусной терапии.
Наиболее простой из указанных методов ИФА на антиген p24. В течение нескольких недель после заражения, до развития гуморального иммунного ответа на ВИЧ, концентрация белка p24 в сыворотке ВИЧ инфицированных резко возрастает. Поэтому метод применяется для диагностики ВИЧ инфекции во время острой фазы, когда концентрация этого антигена высока, а антител к белкам ВИЧ наоборот, низка.
Методы, основанные на полимеразной цепной реакции (ПЦР), получили широкое распространение в диагностике инфекционных заболеваний. Благодаря применению этих методов удалось достичь значительного прогресса в понимании патогенеза ВИЧ инфекции. В настоящее время они особенно широко используются для диагностики ВИЧ инфекции у детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами. Существуют два основных метода, позволяющих выявить, соответственно, провирусную ДНК и вирусную РНК.
Первый метод ("качественный") позволяет обнаружить одну провирусную ДНК на 10 000 - 100000 клеток и используется для диагностики ВИЧ инфекции (особенно в первые 13 месяцев после заражения, пока антитела к ВИЧ отсутствуют), а также для анализа провирусной ДНК и выявления штаммов ВИЧ, устойчивых к антиретровирусным препаратам.
Лабораторные методы, основанные на ПЦР, используют при положительных (или сомнительных) результатах серологических исследований, а также в случаях, когда серологическое исследование нецелесообразно (например, при диагностике ВИЧ инфекции у детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами; у больных с гипогаммаглобулинемией).
Эти методы не могут заменить стандартное серологическое исследование (за исключением детей первого года жизни, рожденных у ВИЧ инфицированных женщин) и используются в качестве вспомогательных в индивидуальных случаях.
Второй метод ("количественный") чаще используют для измерения концентрации вирусной РНК в плазме ("вирусная нагрузка"); этот показатель выражается количеством копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы. По величине вирусной нагрузки судят о скорости прогрессирования ВИЧ инфекции, а также осуществляют контроль за проводимой антиретровирусной терапией. Одновременная оценка числа лимфоцитов CD4 и концентрации вирусной РНК позволяет с высокой точностью предсказать характер течения ВИЧ инфекции и оценить эффективность специфической терапии.
Лабораторная диагностика у детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами
Серологическая диагностика ВИЧ инфекции у детей, рожденных ВИЧ инфицированными женщинами, усложняется тем, что как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 месяцев жизни (в редких случаях - до 15 и даже 18 месяцев) обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев.
Отсутствие антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев у ребенка, рожденного ВИЧ инфицированной матерью, является критерием, свидетельствующим против наличия у него ВИЧ инфекции.
Лечение ВИЧ/СПИД
Современные антиретровирусные препараты могут подавлять размножение вируса и препятствовать прогрессированию болезни.
Кардинальных перемен в терапии ВИЧ инфекции достигнуто не было: монотерапия (лечение одним препаратом) оказалась недостаточно эффективной, больные продолжали умирать, несмотря на лечение.
1995 год считается началом "эры ВААРТ" (высокоактивной антиретровирусной терапии). ВААРТ предполагает назначение трех (тритерапия) и более препаратов из различных групп. Об эффективности антиретровирусной терапии можно судить по таким показателям, как вирусная нагрузка и количество CD4лимфоцитов. Термин "вирусная нагрузка" используется для обозначения результатов определения количества копий РНК ВИЧ в миллилитре плазмы, выполненного с помощью молекулярных методов. Применение ВААРТ позволяет довести вирусную нагрузку до уровня ниже уровня определения (нижнего порога чувствительности) и существенно увеличивать процентное содержание и абсолютное количество CD4лимфоцитов на протяжении многих месяцев и лет. В свою очередь, снижение вирусной нагрузки является мерой профилактики передачи ВИЧ другому человеку.
Существенной преградой для широкого внедрения ВААРТ является ее высокая стоимость.
Помимо антиретровирусных препаратов, в лечении ВИЧ инфекции используются средства для профилактики и лечения вторичных инфекций, а также для лечения ВИЧ связанных заболеваний.
Применение высокоактивных препаратов поставило врачей и их пациентов перед новой проблемой: ранняя и отдаленная токсичность. В настоящее время побочные действия антиретровирусных препаратов известны; составлены подробные инструкции о рекомендуемых и не рекомендуемых комбинациях, а также об их взаимодействии с другими лекарственными средствами. Это помогает правильно подбирать пациенту антиретровирусные препараты с учетом и особенностей течения ВИЧ инфекции, и сопутствующих заболеваний. Наличие побочных эффектов не должно являться причиной, удерживающей от назначения ВААРТ. Несмотря на то, что, как и любая другая терапия, ВААРТ дает побочные эффекты, она при этом спасает жизнь.
Профилактика
Образование, консультации, изменение поведения остаются краеугольными камнями в усилиях по предотвращению ВИЧ-инфекции. В то время как воздержание от половых контактов является абсолютным путем предотвращения половой передачи, другие стратегические линии включают «безопасный секс», на практике реализуемый применением презервативов вместе с препаратом, разрушающим сперматозоиды (ноноксинол-9). Предупреждение обмена иглами между наркоманами, использующими инъекционные наркотики, остается серьезной проблемой. ВИЧ-положительных матерей должно быть исключено кормление грудью, так как таким путем вирус может передаваться грудным детям.
Внимание!
• ВИЧ-инфекция географически распространена повсеместно;
• Источником ВИЧ-инфекции является ВИЧ-инфицированный человек на всех стадиях заболевания, от бессимптомного вирусоносительства до развернутых клинических проявлений;
• Инкубационный период длится от 2 недель до 6 месяцев;
• Антитела к ВИЧ появляются у большинства инфицированных к 6-му месяцу от момента заражения;
• Диагностика ВИЧ-инфекции комплексная, включает результаты эпидемиологических, клинических и лабораторных данных;
• Основные задачи терапии ВИЧ-инфекции – предотвращение или максимальная отсрочка развития угрожающих жизни состояний.
